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福建省医疗机构临床实验室建设和管理考核细则

作者:

福建省临床检验中心

 

 

闽临检〔200310

 

 

各医疗机构检验科(室):

我省卫生厅将在今年启动新一轮的等级医院评审工作,为配合省卫生厅等级医院评审,我中心根据省卫生厅闽卫医【1999】281号文关于下发“福建省医院检验科(室)建设和管理标准(试行)”和省卫生厅闽卫医【2003】26号文关于下发“福建省临床实验室质量控制实施方案(试行)”的文件要求精神,拟定了“福建省医疗机构临床实验室建设和管理考核细则”(下简称:“考核细则”)下发给全省各医疗机构的临床实验室,我中心将于今年下半年开始进行考核,请各单位抓紧时间对照“考核细则”,采取认真、积极措施,加强规范科室管理,自查自纠,力争顺利通过考核(70分以上为合格),如有不理解的或建设性意见,可及时反馈给我中心。

 

 

 

 

福建省临床检验中心

200343

 

 

 

福建省医疗机构临床实验室建设和管理考核细则

 

 

考核项目

标准分

考核要求

检查方法

评分方法

一、科室设置和人员配备

8

4

一级医院至少设检验室:二、三级医院设检验科,应设置:血液和体液实验室、免疫实验室、生化实验室、微生物实验室、门诊化验室,三甲医院还应设分子生物学实验室(见《福建省医院检验科(室)建设和管理标准》,以下简称《标准》第一条)。

按《标准》要求实地察看。

各个专业室(组)每缺一室扣1分,设有实验室但未开展工作每个扣0.5分。

4

人员配备数量适当:学历、职称结构符合要求;二、三级医院科正、副主任须经培训后持证上岗;科主任技术职称达到要求(见《标准》第四条)。

查医院人员统计表、检验科人员技术档案,查培训证书。

人员数量<4%扣1分,学历结构达不到要求扣1分,职称等一项不符扣1分,科正、副主任一个未培训扣1分。

二、检验科(室)基本制度

6

 

检验科室应有《标准》第三条规定中的各项基本工作制度:标本接收及处理制度 、急诊化验制度、检验报告发放制度、超生命警戒值报告及登记制度、传染病疫情报告制度、实验室安全制度 、仪器管理制度、试剂管理制度、质量管理制度、室内质控制度、室间质评制度、仪器使用及校准制度、试剂质量评价制度、消毒、卫生防护制度等:还应制定科室的正、副主任职责、各级检验人员职责;人员分工职责明确。

查各种制度及职责,看有关资料,查看实施落实情况,考察职工分工职责是否明确。

制度、职责每缺一项扣0.5分;未落实扣0.5分;现场抽查询问,1人不了解制度 和职责内容者扣0.5分。

三、检验科(室)基本设备

12

 

检验科(室)基本设备必须齐全,数量达到《标准》的最低要求。要求一级医院必须具有以下基本设备:显微镜、水浴箱、电冰箱、电恒温箱、离心机、血红蛋白仪、尿十项分析仪、分光光度计或半自动生化分析仪等;二级医院除具备上述设备外,还需有血球计数仪、酶标仪、洗板机、离子选择电极法分析仪、电泳仪、全自动生化分析仪、二氧化碳培养箱、厌氧箱、大型离心机、尿沉渣镜检仪、全自动或半自动细菌鉴定仪、细菌药敏试验测试仪、血凝仪;三级医院除具备以上设备外,还需要有低温冰箱(20℃以上)、全自动血液培养仪、大型全自动生化分析仪、特定蛋白仪、全自动酶免分析仪。二、三级医院设有分子生物学实验室需按卫生部颁发的《临床基因扩增实验室工作规范》配置设备等。

查仪器设备清单和现场察看。

一级医院每缺一种扣1分;二、三级医院每缺一种扣2分。

四、检验科(室)的任务

12

4

认真完成《标准》第三条规定的各项任务,除承担本院门急诊、住院病人的检验外;接受下级单位或有关医疗机构委托的各项检验:开展室内质控、参加省临检中心组织的室间质评;经常校正仪器、检查试剂;三级医院须不断引进国内外先进检验技术,开展新项目,改进方法,接受有关单位的特殊检验。

查看检验登记本、室内质控图及失控登记表,参加省临检中心组织的室间质评成绩证书,仪器维护保养及校正记录、试剂保存记录,引进技术、改进方法记录及其他有关资料、记录。

没有完成规定任务的,每1项扣0.5分。

4

承担医学院校检验专业学生的临床实习教学任务;接受和指导进修人员,要有专人负责教学工作,有教学计划;每月有业务学习活动;有继续教育培训计划。

查教学计划,查业务学习计划、记录、外出进修或培训记录、证书,查继续教育计划。

一项不符合要求扣1分。

4

努力制造条件配合临床科室完成科研项目和科研成果;三甲医院每年至少有******学术刊物论文1篇,省级杂志论文3篇,三乙医院每年应有省级以上杂志论文3篇,二甲医院应有省或地(市)级杂志论文3篇,二乙医院应有省或地(市)级杂志论文2篇。以上论文第一作者应是本科室检验人员。

查科研计划(近2~3年)、上报材料、批准文件、科技成果证书、论文发表的资料。

论文每缺一篇二级医院扣0.5分,三级医院扣1分。有科研项目加2分,有科研成果奖加5分。

五、检验(室)的技术水平

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能按《标准》第六条要求开展所有技术项目,一级医院应开展血、尿、粪三大常规,肝功能、乙肝表面抗原等48项以上,二级医院应开展血液与体液、生化、微生物、免疫学等146项以上,三级医院除上述项目外应开展分子生物学及其它特检项目至少234项以上,每年均应有新项目;不得仍开展卫生部规定淘汰的项目;人员操作必须按SOP程序文件熟练操作,结果必须准确,签发报告符合要求(现场考核);仪器符合质量要求。

现场抽查20项(三甲医院查30项),查:检验结果登记记录,相应项目试剂、设备;查看是否仍使用淘汰项目。现场考核(带质控品):每个专业组1人,考核操作规范性、熟练性、报告签发正确与否等。

技术项目缺一项扣1分,使用卫生部淘汰项目每项扣3分;现场考核,一个不合格扣2分;仪器不合格质量要求扣2分。

六、检验科(室)的管理

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成立科质量管理领导小组;各项质量管理制度健全;二级医院门诊化验室常年有检验师以上人员在岗,三级医院门诊化验室常年有主管检验师以上人员在岗;检验单上申请项目有无漏项;结果报告书写规范,字迹清晰,检验者应签全名,实习生不得单独发报告;报告单发送及时,急诊2小时、一般检验24小时内发出;报告单发出前应作消毒处理;检验登记本登记项目齐全、书写清晰,分专业登记;操作严格按《全国临床检验操作规程》进行,各项检验需有SOP文件和操作卡;可疑结果必须复查,并作登记;贵重仪器有专人保管,建交档案,实行维修、保养、校准、使用登记制度;试剂必须采用国家及省临检中心认可的合格产品,不得使用无批准文号或已过期产品,进货渠道正常;标本与废弃物处理有消毒措施,符合院感管理要求;自配试剂(包括培养基)须有操作卡,每次应记录配方、配制日期,并作校正鉴定,配制、校正者应签名;刻度吸管、加样器须经校准后方可使用;检验科有微机应用,逐步实现电脑化管理。

查各种制度:查质量管理领导小组成员名单;查门诊排班表,随机抽查10张急诊报告单、10张病房检验单及10张门诊检验报告单。查报告单消毒设备,查检验登记本、操作卡、各种有关档案、记录,抽查试剂采购发票或领取登记记薄,查试剂使用情况等。

各室质量管理制度缺一扣1分,未建立质量管理领导小组扣1分,试剂使用不符合要求扣2分(其中进货渠道不正常扣1分);其余各项不符合要求者每项扣0.5分。

七、检验科(室)的质量控制

24

 

建立质量管理体系,有质量管理手册;有质控措施;认真开展质控工作,严格执行省卫生厅下达的临床实验室质量控制实施方案;各级医院应按要求参加省临检中心组织的实间质评活动,省临检中心要求的各专业组室内质控、室间质评的必做项目完成良好,按要求如期进行检测,按时回报质控结果;室内质控图齐全,有分析记录用失控改正措施;三甲医院同时参加卫生部临检中心组织的各项室间质控评活动;每年省临检中心各次室间质评回报单齐全,成绩符合要求(全年总成绩评定标准依照省卫生厅闽卫医〔200326号文所定)。定期进行室内、室间质控工作总结分析。

查质量管理手册和质控措施;查各项室内质控管理方案的落实情况;查科室工作日记,查各专业室内质控图、失控登记表、分析、处理记录及其他有关记录,查参加室间质回执,查省临检中心每次质评回招单,查室间质评成绩证书。

无质量管理手册和质控措施扣4分;室内质控必做的项目每缺一项扣1分,出现失控而不处理扣0.5分,未进行质控工作总结扣2分(室内1分,室间1分),未参加省临检中心室间质评一个项目扣3分,三甲医院未参加卫生部临检中心质评扣2分;室间质评成绩以省临检中心的为准,室间质评回报单缺1次扣1分,一个专业组成绩不合要求扣1.5分,其中细菌鉴定扣0.8分,药敏扣0.7分。

 



来源:海峡检验医学网
阅读:11600
日期:2003-2-17
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